注文書(ワイン)

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

年齢確認(ワイン購入者) あなたは何才ですか?  才 ※必須

※未成年者の飲酒は法律で禁止されています。
氏 名 ※必須
郵便番号(半角) ※必須
住 所 ※必須
電話番号(半角) ※必須
Mail(半角) ※必須
お届け先氏名
(住所と異なる場合)
お届け先郵便番号(半角)
(住所と異なる場合)
お届け先住所
(住所と異なる場合)
お届け先電話番号(半角)
(住所と異なる場合)
※必須
代金お支払い方法 ●お振り込み先(ショッピング専用口座)
 【ゆうちょ銀行】
 ・ご入金確認後に商品を発送いたします。
  記号-番号:11160-28914411
   加入者名:株式会社アートメディア
【他行よりゆうちょ銀行へ振り込みの場合】
 ・ご入金確認後に商品を発送いたします。
  店名一一八 店番118
   普通口座:2891441
   口座名義:株式会社アートメディア
通信欄
注文書
商品名・数量をご記入ください。
合計金額をご記入ください。
 ※別途送料が掛かります。(後ほど、お振込み金額の合計をお知らせいたします。)
  その後お振込みお願いいたします。